黄斑裂孔手术效果佳宜早不宜迟!

来源:科大眼科 发布日期:2018-01-10 06:13:52
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黄斑位于视网膜的中心位置,是眼睛感光的重要部位。而愈接近黄斑中心,感光细胞就愈密集,相反,黄斑部神经纤维的厚度则会随之递减而形成一个凹陷,即中心凹(Fovea)。黄斑部正中区域,由于只含有感光细胞,因此中心凹是感光最敏感的区域。而在黄斑区域出现的视网膜缺损病变,则称为黄斑裂孔(Macular Hole)(图1)。

以往黄斑裂孔被认为是一种无法治疗的致盲性疾病,因为传统的观点认为裂孔处的视网膜组织已经丢失不能再生,因此无法通过药物或手术治疗。而随着对黄斑裂孔的病因了解不断增加,发现黄斑裂孔只是发生视网膜的撕裂,然后被撕扯成孔状而并没有发生组织的丢失,只要修复撕裂、封闭裂孔,病人的视网膜将有机会复原,视力也可以恢复。以此为理论基础,玻璃体切除手术被用于治疗黄斑裂孔。

1991年Kelly和Wendel医生首次施行玻璃体切除手术治疗黄斑裂孔以来,黄斑裂孔手术的技术及仪器水平的不断提升,手术的成功率可达90%。现今,曾是“不治之症”的黄斑裂孔可以通过手术治疗,并且及早手术已成主流。

1:黄斑裂孔指的是黄斑区域出现视网膜缺损病变。

发病机制

有关黄斑裂孔的发病机制,早期的研究报导认为黄斑裂孔的发生与外伤有关,然而随后的病例统计结果发现,仅约10%的黄斑裂孔为外伤引起。随着对玻璃体视网膜疾病的认识不断深入,研究发现玻璃体(Vitreous)与黄斑裂孔发病有密切关系。玻璃体是眼球内一种无色透明的胶状体,由99%水份及1%胶原蛋白组成,对视网膜起着支撑作用。随着年龄增长,玻璃体会开始变性及脱落,倘若脱落不全,就有机会拉扯到黄斑区的视网膜,使之发生撕裂及视网膜组织损伤,即黄斑裂孔,称为特发性黄斑裂孔。另外,深近视人士由于眼球比正常人长,视网膜发生病变的风险明显增高,其黄斑组织也较脆弱而较易发生黄斑裂孔。在黄斑裂孔早期,视网膜仅发生撕裂而尚未出现严重的神经损伤,此时通过玻璃体切割手术,松解牵拉因素,可以使得裂孔闭合以及视力得到恢复。

长者及深近视人士风险较高

黄斑裂孔比较多见于年长者和深近视人群。根据研究统计显示,每1000名年龄大于65岁者,就有3人患上黄斑裂孔症。黄斑裂孔病人常见的病征是中央视力下降,出现暗点,或者出现影像变形等,可以严重影响视力。而有部份病人可能没有自觉症状,尤其是疾病早期及只有一只眼出现病变时,症状更难以察觉,很多病人都是在眼睛健康检查时发现患上黄斑裂孔。

黄斑裂孔分类

黄斑裂孔根据病变的位置、大小以及病程进展分为四期:

1期、板层裂孔(图2a、b):裂孔未完全穿透视网膜神经层。其中中央凹部份发生脱离为1a期;而黄斑中央凹进一步脱离,中央凹陷消失,为1b期。

2期、全层裂孔(图4a)(裂孔直径小于400微米)

3期、全层裂孔(裂孔≥400微米+未发生玻璃体后脱离)

4期、全层裂孔(裂孔≥400微米+已发生玻璃体后脱离)

2a

2a:OCT显示正常黄斑区结构

2b:OCT显示板层黄斑裂孔1b期,裂孔未完全穿透视网膜神经层。

光学相干断层扫描安全精准

新发展的医学层析成像方法--光学相干断层扫描(Optical Coherence Tomography,OCT)可以清楚照出玻璃体及视网膜的情况,以及精确量度裂孔的大小及位置等指数,目前已经广泛应用于黄斑裂孔的诊断,帮助及早诊断黄斑裂孔及确定裂孔的严重程度以决定手术方案。另外,如果病人的其中一只眼睛已经出现黄斑裂孔,另外一只眼睛会有约15%的机会率出现黄斑裂孔,通过OCT检查,医生可以准确地监测另一只相对健康的眼睛,以及早发现病变,预防出现严重的视力损伤。

二至四期裂孔需及早手术

目前尚未有预防或者治疗黄斑裂孔的药物,玻璃体切除手术(Vitrectomy)仍是主要的治疗方法。通常第一期的黄斑裂孔尚不需要手术治疗;当裂孔恶化至第二至四期就需要考虑手术,其中第二期病变中,视神经组织损失尚不明显,如及早手术封闭裂孔,视力恢复程度较佳(图3a、b)。而如果病变恶化至第三及第四期,病人视力多已受到较大破坏,即使手术后裂孔封闭,视力恢复可能亦会未如理想。

现代黄斑裂孔手术已经进入微创无缝线时代,除了切除玻璃体,撕掉有疤痕的视网膜内界膜(Internal Limiting Membrane,ILM)也是主流方法。透过撕掉内界膜,可以更彻底化解拉扯的压力。另外,还会在眼内灌注特别的气体(多数是C3F8)以顶压裂孔,使其与后方视网膜组织保持贴合,而令裂孔能更好地愈合。


图3:黄斑裂孔(a)接受玻璃体切除手术治疗后,裂孔愈合(b),视力得到改善。

为更好地保持气体对裂孔的顶压力量,术后病人需要保持一个特别的体位不少于一周(图4),即头低位,面部与地面水平保持一致,即使睡觉也要趴着。而所注入气体在手术后8周左右可以自行吸收,而原本的玻璃体腔将会由眼睛产生的房水填充。值得注意的是,如眼内填充此种气体,病人不适宜乘坐飞机旅行,因为气体在高空低气压环境下会发生膨胀引起高眼压,有失明的风险。航空规例指出,眼内气体少于30%即可符合乘搭飞机航行要求,然而为保险起见,建议病人应待至少手术7周后再考虑乘搭飞机。另外,因为晶体会与注入的气体发生接触,接受黄斑裂孔手术后头一年白内障恶化率达70%,而第二年的白内障恶化率更可达90%。因此,如果手术前检查发现病人同时患有白内障,一般建议考虑联合手术同时进行黄斑裂孔手术和白内障手术,以一并解决问题。







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